誤植愛滋器官事件報告出爐衛署要求醫院速改缺失－holding的部落格

台大器官移植作業發生誤植愛滋器官嚴重疏失事件，衛生署昨日上網公告調查報告，此次事件發生原因包括三項人為失誤與五項醫院內部作業系統缺失。

為避免類似之事件再次發生，衛生署已嚴正要求醫院除應儘速改善缺失外，並責成務必在行政管理上採取以下措施：一、立即改善器官捐贈者檢驗報告之訊息溝通標準作業程序。二、建立並且落實器官捐贈、移植之標準作業流程，同時擬定教育訓練計畫及內控查核機制。三、建立並且有效落實重大檢驗異常結果或危急值警示通報作業。四、應將各種專案計畫之功能性小組，全部納入醫院行政管理系統，並應律定督導及負責之人員層級。五、醫院院長及其各級主管，均應加強病安認知、團隊合作與當責之概念。

其次，為降低人為因素之風險，醫院必須加強器官勸募與移植團隊的訓練、提供足夠人力與合理的待遇，加強團隊合作訓練。相關醫師尤應善盡醫師職責，並且親自參與決策過程，一切應以病人安全為最優先考量。